¿Por qué el dengue sigue siendo un problema creciente a pesar de ser una enfermedad conocida hace siglos? ¿Por qué tenemos iniciativas nacionales e internacionales que han contribuido al enfrentamiento de la enfermedad, pero tenemos cada vez más casos? ¿Qué hemos hecho en estas décadas y qué nos falta?
La reflexión la trajo al debate la Doctora en Ciencias María Guadalupe Guzmán Tirado, jefa del Centro de Investigación, Diagnóstico y Referencia del Instituto de Medicina Tropical Pedro Kourí (IPK), al presentar el simposio Retos actuales para el control del Dengue, Zika y Chikungunya en las Américas, celebrado recientemente como parte de la cuarta Convención Cuba-Salud 2022, en el Palacio de Convenciones de La Habana y que arrojó elementos esenciales para el control y manejo de esta enfermedad.
Si bien por seis semanas consecutivas la tasa de incidencia de dengue ha disminuido en el país—según se informó en la semana última en el Grupo temporal del trabajo del Gobierno para la prevención y control de la COVID-19 y esta arbovirosis— las autoridades sanitarias han llamado a no confiarse ante el vector y la transmisión de la enfermedad, en prácticamente todo el territorio nacional.
Arbovirosis en la región: El dengue en aumento
Investigadoras del laboratorio de arbovirus del IPK ahondan en el estudio de las cepas cubanas aisladas durante las epidemias de dengue en busca de nuevas respuestas. Foto Leyva Benítez/ Bohemia.
A pesar de su larga data, el dengue ha sido la arbovirosis con más predominio en las Américas durante la última década, con un comportamiento cíclico, que muestra mayor prevalencia durante el primer semestre de cada año. Sin embargo, el chikungunya y el zika también han causado estragos.
Tahis dos Santos, asesora regional de vigilancia del Programa Regional de Enfermedades Arbovirales de la Organización Panamericana de la Salud (OPS), mencionó que la carga relativa al zika y al chikungunya fuera de su año de introducción es mínima, en comparación con los casos de dengue en las Américas, enfermedad que ha manifestado un comportamiento cíclico y tendente al ascenso.
Para ilustrar con datos el fenómeno, explica que el chikungunya fue introducido en 2014 y, desde esa fecha hasta 2022, ha contribuido al 16.8 por ciento de los casos de arbovirosis en la región, mientras el zika, desde su introducción en 2015 hasta la actualidad, ha aportado el cinco por ciento del total de casos.
Hasta la semana 39 de 2022 habían sido detectados 242 780 casos de chikungunya en las Américas, según dos Santos, y el zika reportaba 29 390 positivos. De ambas enfermedades se ha elaborado una nueva definición de casos que saldrá a la luz en los próximos meses.
En los años posteriores a la introducción del zika (especialmente en 2017 y 2018), los contagios por dengue disminuyeron en más de un 80%. No obstante, su circulación siempre ha sido significativa, y su pico máximo ocurrió en 2019, año en que más casos de la enfermedad se registraron desde su descubrimiento.
Dos Santos explica que el mayor número de casos de dengue en la región se suele diagnosticar en el primer semestre del año. En particular, en los seis meses iniciales de 2022 solo Brasil reportó dos millones 131 mil 615 positivos. Durante el año en curso, hubo un incremento de 130 por ciento de casos del virus respecto a 2021.
Un indicador de la gravedad del dengue es el número de serotipos circulantes. En ese sentido, aumenta de manera sistemática la cantidad de países de las Américas donde circulan las cuatro variantes. “En 2022 se reporta el mayor número de naciones en la historia con presencia de los cuatro serotipos”, comenta Dos Santos.
En 2022, el 0.43 por cinto de los casos de dengue evolucionaron a muerte.
Los países que más casos de arbovirosis reportan en las Américas suelen ser Brasil, Guatemala, Paraguay y Perú. Brasil, en particular, es el que más casos registra de dengue, zika y chikungunya.
¿Qué ocurrió con el dengue durante el período epidémico?
Como resultado de la presión sobre los sistemas sanitarios, la pandemia impactó los programas de contención de las arbovirosis. Hubo una alta acumulación de susceptibles para dengue en 2020 y 2021, lo cual crea riesgo de epidemia de la enfermedad para los años venideros. Foto: Última Hora Ecuador
Lo primero que destaca Tahis dos Santos cuando habla de dengue y COVID-19 es que las escalas de la enfermedad transmitida por el mosquito se cuentan en cientos de miles de casos, mientras la COVID-19 registra millones de casos.
En 2020, cuando se establecieron las medidas de distanciamiento social, comenzó a disminuir el número de casos de dengue. Entre las causas que la especialista atribuye a ese comportamiento está que el virus circuló menos, porque las personas respetaban las normas de distanciamiento físico. En no pocas ocasiones también los enfermos se quedaban en casa y, aunque tuvieran síntomas, no iban al médico.
“Muchos países debieron enfrentar al mismo tiempo brotes de dengue y COVID-19. La situación trajo como consecuencia que al final del primer año pandémico gran número de laboratorios no pudieran analizar las pruebas de dengue, al estar colapsados”, dice Dos Santos, quien informa, no obstante, que no aumentaron los casos graves ni la letalidad.
Como resultado de la presión sobre los sistemas sanitarios, la pandemia impactó los programas de contención de las arbovirosis. Hubo una alta acumulación de susceptibles para dengue en 2020 y 2021, lo cual crea riesgo de epidemia de la enfermedad para los años venideros.
Lo que nos dice la vigilancia entomológica: ¿Cómo ha cambiado el mosquito?
Foto: Archivo/Cubadebate.
La doctora en Ciencias María del Carmen Marquetti, entomóloga, experta en dengue y en el estudio de otras enfermedades transmitidas por vectores, considera que los cambios que ha experimentado el Aedes aegypti son fundamentales para entender el comportamiento de la arbovirosis.
De acuerdo con la investigadora de Instituto de Medicina Tropical Pedro Kourí (IPK), el control del Aedes aegypti en Cuba se basa, fundamentalmente, en el programa nacional establecido en el país, entre cuyos principios se destaca el carácter universal, el propósito de mantener el muestreo del 100% del universo de viviendas, locales y terrenos baldíos existentes y la adecuación de los ciclos de trabajo, que pueden expandirse de 7 a 21 días, según la situación epidemiológica existente.
La vigilancia entomológica, dijo, es uno de los elementos medulares en el control del vector. Entendida como una serie de estudios que se deben de realizar sobre las fases larval y adulto del mosquito, en área o locales consideradas de alto riesgo, dicha vigilancia se implementa en todos los programas de controles vectoriales.
Pero, ¿qué estudios incluye la vigilancia de Aedes aegypti en Cuba?
La identificación de otras especies de mosquitos asociadas a los criaderos con Aedes, es el primer elemento que menciona Marquetti, a lo cual se agrega la tipificación de los sitios de cría y medidas de control que se pueden ejercer sobre estos.
La determinación de los recipientes con mayor presencia de mosquito, así como aquellos de mayor productividad del vector, la determinación de los índices larvales y la evaluación del grado de riesgo, son otras de las acciones que incluye la vigilancia.
Según la experta, si bien esa vigilancia se basa en gran medida en los índices larvales, investigaciones han demostrado que estos presentan algunas limitaciones, como es el hecho de que no proveen información sobre sitios que no son viviendas o locales, como por ejemplo solares yermos, fuentes públicas ornamentales, charcos de aguas acumuladas…
“Se ha demostrado científicamente poca relación entre los índices larvales y la densidad adulta del mosquito, por lo que cuando se promedian para una ciudad o un país, generalmente se reportan valores de índice inferiores a lo que realmente existen”, dijo la experta.
La entomóloga presentó algunos de los resultados obtenidos en el IPK a través del tiempo en cuanto a la vigilancia del Aedes aegypti: los principales sitios de cría, la plasticidad ecológica del vector, la ubicación de los sitios de cría en los locales y la importancia del uso de la estratificación de riesgo.
En el período de 1988 a 1996, se realizó un estudio en el municipio de Boyeros, de la capital cubana, para determinar cuáles eran los recipientes de mayor presencia del vector. Se pudo ver que el grupo de almacenamiento de agua era el 37 por ciento, seguido por el grupo de artificiales destruibles y no destruibles (31.5). Casi el 70 por ciento de la positividad de Aedes aegypti en ese municipio se correspondía en esos dos grupos de depósito, explicó la experta.
Después —agregó—, en ese mismo municipio, de 1999 a 2000 se repitió el estudio y se evidenció que, en relación con los depósitos con mayor presencia del mosquito, sobresalía el grupo de almacenamiento de agua (32.5 por ciento de positividad), seguido por los artificiales y destruibles (51.9). Es decir, que en esta ocasión el 80 por ciento de la positividad en el municipio se correspondía a estos grupos de depósitos.
La investigadora añadió que otros estudios, como el desarrollado en el municipio habanero de La Lisa en 2006, y que incorporaron la vigilancia pupal —es decir, el análisis de la productividad del vector en los criaderos, de donde salen los mosquitos adultos que transmiten— hallaron resultados similares.
El grupo de depósitos de almacenamiento de agua es el que mayor productividad de mosquito registró, con un 59.4 por ciento, seguido en esta ocasión por los depósitos artificiales abandonados en los patios.
“El estudio más reciente que tenemos es de 2019 y se llevó a cabo en un área de La Habana Vieja, Plaza de la Revolución, Playa y Arroyo Naranjo. Sus resultados demostraron que los depósitos de agua fueron los de mayor productividad del vector, con un 56.7 por ciento, pero esta vez le siguen los depósitos artificiales que cumplen una función en la casa. ¿Cuáles son estos? Los depósitos religiosos, gavetas de refrigeradores, bebederos de animales, es decir aquellos que no se pueden destruir”, apuntó la entomóloga.
Igual de interesantes resultan los hallazgos sobre la plasticidad ecológica del mosquito, explicó Marquetti, al referirse al número de hábitat que puede utilizar el vector para realizar su puesta. “Vemos en un estudio publicado en 2005 y desarrollado durante tres años, en el cual se incluían los municipios de Playa, Boyero, Plaza de la Revolución, Marianao y Diez de Octubre. Se encontró el mosquito con creaderos en 50 tipos diferentes de depósito.
Posteriormente, en 2006, en un muestreo de un año, se encontró el mosquito en 53 hábitats y luego en 2019 en los municipios de Arroyo Naranjo, La Habana Vieja, Playa y Plaza de Revolución, un muestreo de una semana en 400 casas encontró al mosquito criando solo en 38 tipos de hábitats en La Habana Vieja, 33 en Playa y en 26 en Plaza de la Revolución.
De acuerdo con la experta, si bien un estudio sobre los sitios de cría realizado en 1980— cuando recién culminaba la fase intensiva de la de la campaña de erradicación del vector de ese año— y que se extendió por 10 años, evidenciaba que la mayor cantidad de sitios de cría se encontraba en los patios de las viviendas, las investigaciones más recientes muestran como este comportamiento ha variado.
“Un estudio de 2019 en estos mismos cuatro municipios se encontró que la gran cantidad de depósitos positivos a Aedes aegypti en La Habana se encuentran en el interior de las viviendas, con una marcada diferencia en La Habana Vieja y en Plaza de la Revolución”, dijo.
En ese mismo estudio, tratamos de hacer un trabajo de clasificación de riesgo, a partir de una muestra de mil 600 casas, distribuida en manzanas, y se determinaron los índices de densidad larvaria del vector.
Demostró que en todo momento hay presentes áreas de riesgo entomológico donde la transmisión de dengue es factible en cualquier momento del año, porque este estudio se realizó en abril, que es época de seca y, sin embargo, los índices larvarios fueron elevados.
¿Qué sabemos hoy del mosquito?
La especialista refirió que el mosquito se sigue criando en los mismos sitios de cría, independientemente del control ejercido por más de 40 años sobre su población.
“Este vector mantiene su plasticidad ecológica, es decir, su habilidad de utilizar una gama de depósitos para realizar su puesta, porque existe disponibilidad en el ecosistema urbano”, dijo.
Asimismo, se evidencia un incremento en la positividad de los depósitos en el interior de las viviendas, no así en el exterior.
“Se ratifica que los depósitos de mayor productividad de mosquitos son los de almacenamiento de agua y los artificiales no destruibles. Se observa un aumento de depósitos religiosos, por lo menos en La Habana, conteniendo agua en las viviendas en 2019 con respecto al estudio realizado en 2006, del 50 al 61.2 por ciento”, dijo.
¿Qué factores favorecen esta conducta de los mosquitos?, reflexionó la especialista.
Mencionó el crecimiento en la urbanización, el número de viviendas y locales nuevos que incrementan diariamente. “Sin embargo, no se modifica la frecuencia de suministro de agua y con esto se incrementa el almacenamiento de agua, lo cual se evidencia en las actividades diarias, cocinar, limpiar, bañarse, en las costumbres religiosas arraigadas en la población, en los depósitos religiosos, los floreros, el suministro de agua a mascotas y animales de cría, entre otras.
Dijo que se ha incrementado, además, la presencia de utensilios de todo tipo en los patios de las viviendas: chatarra de automóviles, gomas, chatarra de equipos electrodomésticos, cubetas de pintura, etcétera. Estos objetos no se desechan por recogida de basura normal y no se logra una participación activa de la población para evitar los sitios de cría del vector. Ello se hace visible todos los años en los altos índices de infestación del mosquito y la presencia de casos de dengue.
Con este criterio coincide el Dr. Haroldo Becerra, asesor del área de entomología y salud pública de la OPS. Sobre los retos del control vectorial integral, el experto señala que en 2008 las Américas adoptó el Control Integrado de Vectores, como respuesta a las arbovirosis. “Se lanzó una estrategia para el control del dengue y después la Estrategia de Gestión Integral para la Salud Pública”, comentó.
Sin embargo, características como la infraestructura de las ciudades van más allá de las acciones de control.
“En nuestra región hay casas donde el agua no llega por tuberías, entonces los moradores deben almacenar ese líquido en tanques, que suelen generar criaderos de mosquitos. Por otra parte, la sociedad ha aumentado mucho la producción y uso de plástico. Desde 1950 hasta 2015 se ha incrementado la producción en 8 300 millones de toneladas, que en la mayoría de los casos no son reutilizadas. Debemos regular la producción y los destinos finales de ese material”, advierte.
Para Becerra, otros desafíos en la lucha contra las arbovirosis son la baja oferta de productos, la pérdida de calidad de la investigación y el cambio climático. “Se notó que hay mayor mortalidad de vectores en los tiraderos expuestos a las más altas temperaturas. Por ello, los vectores han cambiado su comportamiento buscando estar en los lugares más protegidos, como las fosas”, dijo.
El especialista explicó que la respuesta a esa situación comienza con un plan de acción y ya en las Américas se cuenta con uno para enfrentar las enfermedades vectoriales. Para el éxito de ese proceso, deben mejorar los sistemas de vigilancia, la oferta de inversiones, se deben integrar nuevas propuestas, herramientas, tecnologías, implicar a la población en las acciones de control de vectores y desarrollar nuevos insecticidas y trampas de asedio.
“Escribimos una guía para capacitar a los países en acciones de control localizadas. El control debe ser mucho más eficiente si se focaliza en las áreas”, explica Becerra, quien insiste en el desarrollo de cursos para enfrentar los vectores de manera integral. Para ello deben establecerse también alianzas con los departamentos responsables de la recogida de basura y con quienes suministran agua a las comunidades.
A juicio de la entomóloga e investigadora del IPK, es preciso incorporar estudios de enfoque integral en el manejo de vectores, priorizándose la variable ambiental, el abastecimiento y almacenamiento seguro del agua, el saneamiento, la higiene, la salud urbana y la gestión integral de los desechos sólidos, elementos fundamentales para reducir los criaderos y prevenir las arbovirosis.
Otras acciones, dijo, debieran ir encaminadas a articular el movimiento de reciclaje con el programa vectorial a nivel municipal para la recogida de toda la chatarra metálica, plástica y otro origen que se almacenan en los patios y que no se desechan en la basura común, convirtiéndose en sitios de cría de mosquitos en época de lluvia.
“Estamos confiados de que la solución se corresponde con las nuevas tecnologías, el uso de uso de bacterias, uso de mosquitos estériles, etcétera, que son necesarias, pero las evidencias apuntan que son tecnología con alto grado de especialización y muy costosa, y que solamente pueden ser utilizadas como complementarias a las acciones del control ya existentes en los programas de control vectorial”, enfatizó la especialista.
Si incorporamos algunas de estas propuestas vamos a estar ayudando al concepto de una salud, donde se integra la salud humana, la salud animal y la salud ambiental. “Con el mosquito hay una lección esencial. Él nunca espera una oportunidad. Él la crea”, explicó.
Dengue y determinantes sociales: La paradoja de la participación
El 60-70% por ciento de los criaderos están dentro del hogar y seguimos depositando la responsabilidad en la fumigación, insistió el doctor en ciencias Eric Martínez Torres, investigador, profesor titular y miembro del Consejo Científico del IPK .Foto: Granma.
El manejo del mosquito Aedes aegypti es un fenómeno para nada fácil y que integra, lógicamente, no solamente al sector Salud, sino también a la familia, la sociedad, el ambiente, el clima, entre otros elementos, apuntó la doctora Mará Guadalupe Guzmán.
Para el doctor en ciencias Eric Martínez Torres, investigador, profesor titular y miembro del Consejo Científico del IPK, refirió que aún debe avanzarse mucho más en el conocimiento sobre el vector, en tanto sigue siendo una opinión generalizada en la población que lo que acaba con el mosquito es la fumigación, cuando la vigilancia y la eliminación de los criaderos es imprescindible.
El 60-70% por ciento de los criaderos están dentro del hogar y seguimos depositando la responsabilidad en la fumigación, insistió.
“Cada vez avanzamos más conociendo el problema, mejorando la educación para la salud, pero me parece que avanzamos poco cuando verificamos los resultados de esa educación, o sea qué evaluación de impacto logramos con nuestras acciones”, dijo.
“Los medios en los cortos de la televisión insisten en el fumigador, insisten en las acciones para acabar con el vector como si fuera la malaria, porque en la malaria los mosquitos se crían fuera de la casa, en los pantanos y el Aedes aegypti : nosotros los criamos y después nos matan”, apuntó.
Detrás de los fallecidos por dengue, siempre hay mosquitos que mataron a esa personas, pero damos dos informaciones por separado. Este tema merece la mayor importancia, porque lógicamente aquí está la esperanza de evitar casos graves y fallecidos, en eliminar al vector.
Para la doctora Dennys Pérez, del Instituto de Medicina Tropical Pedro Kourí (IPK), es fundamental entender la relación existente entre determinantes sociales de la salud, las inequidades, desigualdades, vulnerabilidades e interseccionalidad de otros elementos asociados a la prevención y control de las arbovirosis.
Socióloga de formación, la experta lleva varios años trabajando en la temática de participación comunitaria del control de Aedes aegypti. Considera que cualquier enfoque del tema debe tener en cuenta el concepto de Determinantes sociales de salud de la OMS: las circunstancias en que las personas nacen, crecen, trabajan, viven y envejecen. Incluido el conjunto amplio de fuerzas y sistemas que influyen sobre las condiciones de la vida cotidiana.
Usualmente, dijo, se plantea o se dividen estos determinantes sociales en estructurales e intermedios.
Los estructurales son aquellos que se basan en los mecanismos de estratificación social, que ubican a los individuos en posiciones sociales diferentes con implicaciones para el acceso a los servicios de salud, educación, cultura, etcétera y entre ellos se encuentra el contexto socio-económico y político, la cultura, los valores y los diferentes ejes de desigualdad, o clasificadores sociales como la etnia, la edad, el género, entre otros.
Los intermedios son aquellos que sí afectan directamente a la salud de los individuos y que tienen que ver con factores psicosociales, conductuales, condiciones de vida y trabajo, por ejemplo.
“Las circunstancias de vida hacen que los individuos que tienen estas ubicaciones diferentes en la sociedad, expresen en diferencias en su salud”, explicó.
“Muchas veces medimos las desigualdades, pero lo que se trata es de identificar y medir las inequidades para poder accionar sobre ellas. Si analizamos lo que sabemos o lo que creemos que sabemos de determinantes sociales y arbovirosis: en América Latina y el Caribe, África, el sudeste asiático las enfermedades transmitidas por vectores se elevan en comparación con los países de altos ingresos. También existe una distribución diferencial de la morbilidad y la mortalidad de dengue y la arbovirosis y hay más casos en áreas de bajo nivel socioeconómico con limitado acceso al agua potable, con alta densidad de población y con condiciones ambientales que favorecen la presencia del vector”, sostuvo la especialista.
También—dijo— podemos encontrar que la asociación de las condiciones socioeconómicas y las arbovirosis son variables y en contextos específicos. Por ejemplo, se dan mayores tasa de letalidad por dengue y formas graves en grupos con peor situación socioeconómica, y ser negro o de ascendencia africana se considera un factor protector para dengue grave, pero el riesgo de muerte por dengue es mayor en estos grupos de población.
La especialista se refirió, además, a lo que los expertos llaman la paradoja de la participación. “Muchas veces para accionar sobre determinantes sociales se requiere de la participación de comunidades que están marginadas y desposeídas, que no tienen la capacidad para empoderarse y tienen limitado el desarrollo de políticas públicas y de salud para reducir el impacto de las arbovirosis en los grupos más desfavorecidos, con una perspectiva más participativa”, comentó.
Además las llamadas intervenciones basadas en la comunidad, si no tienen una perspectiva de equidad, corren el riesgo de reproducir los mecanismos y estructuras de distribución y desventaja social que tratamos de resolver y también ampliar las brechas de equidad existentes, reflexionó.
Pérez apuntó que existen dos tipos fundamentales de análisis de vulnerabilidad que son pertinentes para comprender la transmisión de estas enfermedades.
El primer tipo es la vulnerabilidad en salud, que se refiere al riesgo de morbilidad y mortalidad por enfermedades y la cual se define como la desprotección de los grupos específicos de individuos a daños potenciales en la salud, como resultado de la actuación de los determinantes sociales. Este tipo de análisis trata de trascender la visión más “medicalizada” de la vulnerabilidad que la asocia exclusivamente a factores de riesgo individual, enfatizó.
Un segundo tipo de análisis es social, más multidimensional, y que aborda elementos que afectan la capacidad de respuesta de los individuos ante determinados riesgos.
En esta definición de vulnerabilidad, se habla de los recursos que tienen las personas y sus capacidades para hacer uso de lo que llamamos la estructura de oportunidad en los servicios existentes: salud, educación, etcétera, Muchas veces no hay una coherencia, una correspondencia entre los recursos que las personas tienen, que no son solo materiales, también puede ser por ejemplo el capital social, y esa capacidad de uso de los mismos.
“Hay que incorporar el saber cómo las personas se perciben vulnerables o no, porque a veces lo que nos pasa es que hacemos intervenciones para las cuales las personas supuestamente vulnerables no se sienten aludidas”, agregó.
Otro concepto es la interseccionalidad o el abordaje interseccional, que es complejo, y plantea que los individuos tienen identidades sociales múltiples: una mujer, negra, de un estrato socioeconómico bajo puede verse afectada por múltiples sistemas de poder y opresión que pueden ser el racismo, el sexismo, el clasismo.
Estas categorías sociales interactúan y se combinan entre sí y crean ubicaciones sociales únicas que varían según tiempo y lugar, apuntó.
En su opinión, de lo que trata es de hacer análisis de esas situaciones en que los individuos están tocados por diferentes ejes de equidad. Todas aquellas intervenciones o políticas públicas que trabajan estos temas y no tiene una perspectiva interseccional, corren el riesgo de incrementar las brechas de salud y de equidad existentes, aseguró.
Un ejemplo de que la interseccionalidad tiene que ver con que los mensajes sean independientes no solo en las características los individuos sino también de las características de los territorios.
Necesitamos pensar intervenciones que tengan en cuenta todas estas combinaciones de acciones, para no abrir las brechas de equidad.
La especialista se refirió además concepto de sindemias: un abordaje más reciente en la literatura, mezcla del término sinergia y epidemia. Expresa que las enfermedades en la población no ocurren de manera independiente al ambiente social y y ecológico y mucho menos aislada de la ocurrencia de otras enfermedades.
“Nos mantenemos en el punto en que la mayoría de los estudios se concentran en determinantes biológicos de la presencia del dengue y otras arbovirosis, y donde la distribución de casos sigue haciéndose de acuerdo a factores biológicos como la edad y el sexo. Hay pocos estudios enfocados en la comprensión de cómo los diferentes genes de equidad explican la dinámica de la infección y su evolución, la mayor vulnerabilidad sigue siendo asociada a una ausencia sistemática del abordaje interseccional”, consideró.
Asimismo, a la demanda de participación comunitaria con comunidades que no tienen habilidades ni capacidad para poder empoderarse, a un limitado desarrollo de políticas públicas que reduzcan el impacto para algunos grupos de población que están en mayor desventaja social y a un abordaje sindémico aún incipiente, dijo. (Redacción digital. Tomado de Cubadebate)